Studi Kasus Asuhan Keperawatan
ANALISA KASUS
Tn. Y 40 tahun suku Padang dan Madura, tinggal bersama istri dan kedua orang anaknya di Madura. Pendidikan terakhir klien adalah SMA. Klien bekerja di pabrik. Istri klien bernama Ny. E berusia 38 tahun, pendidikan S1. Istri klien seorang pegawai, beragama islam. Tn. Y diantarkan oleh istri dan anaknya ke rumah sakit Harapan Kita dengan keluhan nyeri pada tulang keringnya. Tn. Y mengatakan nyerinya hilang–timbul akibat terjatuh dari pohon keramat didesanya, kemudian menurut kepercayaan orang sekitar terjatuh akibat didorong oleh penunggu pohon keramat tersebut.
Menurut cerita yang dikatakan Tn. Y, saat jatuh langsung dibawa ke dukun, lalu dipijit menggunakan batang sereh yang dibakar dan dibacakan doa-doa, Tn. Y mengatakan dilarang mengkonsumsi makanan seperti ikan, daging dan telur. Namun masih tampak lemah, lesu dan tampak kesakitan, pada saat diberikan perkes Tn. Y masih terlihat kebingungan. Setelah dilakukan pemeriksaan melalui rontgen, pada hasil rontgen terlihat bahwa terdapat adanya retak pada tulang kering.
PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 5 Desember 2019
Jam : 07.00 WIB
Tanggal Masuk RS : 3 Desember 2019
No. RM : XXXXX
Ruangan : XXX
1.) Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Tn. Y
Usia : 40 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pekerja Pabrik
Suku : Padang
Alamat : Madura
Keluhan Utama : Nyeri pada Tulang Kering
Diagnosa Medis : Fraktur Tibia (Retak pada tulang kering)
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. E
Usia : 38 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pegawai
Suku :
Alamat : Madura
Hubungan dengan Klien : Istri
2.) Riwayat Kesehatan Sekarang:
Klien mengalami retak pada bagian tulang keringnya, mengatakan nyerinya hilang–timbul akibat terjatuh dari pohon keramat didesanya, kemudian menurut kepercayaan orang sekitar terjatuh akibat didorong oleh penunggu pohon keramat tersebut. Saat jatuh langsung dibawa ke dukun, lalu dipijit menggunakan batang sereh yang dibakar dan dibacakan doa-doa.
3.) Riwayat Kesehatan Masa Lalu:
Pada masa lalu klien tidak memiliki riwayat kesehatan sehingga tidak ada pengaruh dalam kesehatan saaat ini.
4.) Riwayat Kesehatan Keluarga:
Keluarga klien tidak memiliki penyakit apapun sehingga penyakit klien bukan ditimbulkan dari penyakit keluarga.
5.) Riwayat Pengobatan:
Ada riwayat pengobatan dari yaitu pengobatan dari dukun sehingga klien sebelum dibawa ke tim medis dibawa ke dukun terlebih dahulu.
RIWAYAT KESEHATAN
(Teori Sunrise Model)
1.) Faktor Teknologi
Tn. Y memeriksakan kakinya dengan melakukan rontgen.
2.) Klien Faktor Agama dan Falsafah Hidup
Klien mengatakan beragam Islam, percaya kepada hal-hal ghaib. Menurut kepercayaan orang sekitar, klien terjatuh akibat didorong oleh penunggu pohon keramat, sehingga harus memeriksakan keadaan kakinya pada dukun dan dipijat dengan batang sereh yang dibakar dan dibacakan doa-doa agar kondisi kakinya membaik.
3.) Faktor Sosial dan Keterikatan Keluarga
Hubungan kekeluargaan masih sangat kuat, istri klien menginap di rumah sakit untuk membantu keperluan suaminya dan menemaninya.
4.) Faktor Nilai-nilai Budaya dan Gaya Hidup
Seseorang yang sedang sakit dilarang mengkonsumsi makanan seperti ikan, daging dan telur karena akan menyebabkan proses penyembuhan akan lama.
5.) Faktor Kebijakan dan Peraturan yang Berlaku
Seseorang yang mengalami jatuh, kecelakaan lalu lintas, terkilir, atau patah tulang diharuskan untuk pijat terlebih dahulu sebelum dibawa ke puskesmas ataupun rumah sakit. Karena, hal tersebut dipercaya efektif dalam proses penyembuhan.
6.) Faktor Ekonomi
Klien adalah pekerja pabrik, sedangkan istri adalah pegawai. Pembayaran selama di Rumah Sakit ditanggung bersama-sama. Kehadiran istri di rumah sakit sangat membantu pemulihan kondisi klien secara psikologis.
7.) Faktor Pendidikan
Pendidikan klien adalah SMA. Sehingga hal ini menyebabkan klien tidak paham dan terlihat kebingungan ketika diberikan penkes.
ANALISA DATA
Problem:
1.) Defisit Pengetahuan
DS: Tn. Y mengatakan bahwa dilarang untuk mengkonsumsi ikan, daging dan telur.
DO: Tn. Y terlihat kebingungan pada saat diberi Penkes (Pendidikan Kesehatan).
2.) Nyeri Akut
DS: Pasien mengatakan nyeri pada bagian tulang keringnya. Nyerinya hilang-timbul.
DO: Tn. Y tampak kesakitan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.) Defisit pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif dan kekliruan mengikuti anjuran ditandai dengan menunjukkan perilaku yang tidak sesuai anjuran dan menunjukkan persepsi yang keliru terhadap masalah. ( SDKI, 2016; halaman 246; D.0111)
2.) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (trauma) ditandai dengan keluhan nyeri dan tampak meringis. (SDKI, 2016; halaman 172; D.0077).
INTERVENSI KEPERAWATAN
1) D.0111
Defisit Pengetahuan (SDKI, 2016; halaman 246)
SLKI
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kepada Tn. Y diharapkan tingkat pengetahuan menjadi baik dengan kriteria hasil:
a.) Perilaku sesuai dengan pengetahuan dari skala1 ke 4
b. ) Persepsi yang keliru terhadap masalah menurun (skala 4)
2) D.0077
Nyeri Akut (SDKI, 2016; halaman 172)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam kepada Tn. Y diharapkan tingkat nyeri dan cedera menjadi baik dengan kriteria hasil:
a.) Keluhan nyeri dari skala 1 ke 4
b.) Meringis dari skala 1 ke 4
c.) Fraktur dari skala 1 ke 4 1)
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
1) D.0111
Observasi:
- Identifikasi kemampuan dan waktu yang tepat menerima informasi.
Terapeutik:
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan.
- Berikan kesempatan untuk bertanya.
Edukasi:
- Jelaskan pada pasien dan keluarga alergi makanan, makanan yang harus dihindari, kebutuhan jumlah kalori, jenis makanan yang dibutuhkan pasien.
- Ajarkan cara melaksanakan diet sesuai program (mis. Makanan tinggi protein, rendah garam, rendah kalori)
2) D.0077
Observasi:
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik :
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat.
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik Ners
EVALUASI
1) D.0111
S: Tn. Y mengatakan paham dengan apa yang disampaikan oleh perawat dan mengerti tentang pentingnya protein dalam ikan, daging dan telur untuk proses penyembuhan luka.
O: Tn. Y mulai mengkonsumsi makanan yang mengandung protein selain ikan, daging dan telur.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan.
Observasi:
- Identifikasi kemampuan dan waktu yang tepat menerima informasi.
Terapeutik:
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan.
- Berikan kesempatan untuk bertanya.
Edukasi:
- Jelaskan pada pasien dan keluarga alergi makanan, makanan yang harus dihindari, kebutuhan jumlah kalori, jenis makanan yang dibutuhkan pasien.
- Ajarkan cara melaksanakan diet sesuai program (mis. Makanan tinggi protein, rendah garam, rendah kalori).
2) D.0077
S: Tn. Y merasa nyeri yang dirasakan berkurang setelah minum obat analgetik yang dianjurkan dokter.
O: Wajah Tn. Y tidak terlihat meringis dan tidak terlihat lemah atau lesu.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
Observasi:
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik :
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat.
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
Tn. Y 40 tahun suku Padang dan Madura, tinggal bersama istri dan kedua orang anaknya di Madura. Pendidikan terakhir klien adalah SMA. Klien bekerja di pabrik. Istri klien bernama Ny. E berusia 38 tahun, pendidikan S1. Istri klien seorang pegawai, beragama islam. Tn. Y diantarkan oleh istri dan anaknya ke rumah sakit Harapan Kita dengan keluhan nyeri pada tulang keringnya. Tn. Y mengatakan nyerinya hilang–timbul akibat terjatuh dari pohon keramat didesanya, kemudian menurut kepercayaan orang sekitar terjatuh akibat didorong oleh penunggu pohon keramat tersebut.
Menurut cerita yang dikatakan Tn. Y, saat jatuh langsung dibawa ke dukun, lalu dipijit menggunakan batang sereh yang dibakar dan dibacakan doa-doa, Tn. Y mengatakan dilarang mengkonsumsi makanan seperti ikan, daging dan telur. Namun masih tampak lemah, lesu dan tampak kesakitan, pada saat diberikan perkes Tn. Y masih terlihat kebingungan. Setelah dilakukan pemeriksaan melalui rontgen, pada hasil rontgen terlihat bahwa terdapat adanya retak pada tulang kering.
PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 5 Desember 2019
Jam : 07.00 WIB
Tanggal Masuk RS : 3 Desember 2019
No. RM : XXXXX
Ruangan : XXX
1.) Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Tn. Y
Usia : 40 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pekerja Pabrik
Suku : Padang
Alamat : Madura
Keluhan Utama : Nyeri pada Tulang Kering
Diagnosa Medis : Fraktur Tibia (Retak pada tulang kering)
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. E
Usia : 38 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pegawai
Suku :
Alamat : Madura
Hubungan dengan Klien : Istri
2.) Riwayat Kesehatan Sekarang:
Klien mengalami retak pada bagian tulang keringnya, mengatakan nyerinya hilang–timbul akibat terjatuh dari pohon keramat didesanya, kemudian menurut kepercayaan orang sekitar terjatuh akibat didorong oleh penunggu pohon keramat tersebut. Saat jatuh langsung dibawa ke dukun, lalu dipijit menggunakan batang sereh yang dibakar dan dibacakan doa-doa.
3.) Riwayat Kesehatan Masa Lalu:
Pada masa lalu klien tidak memiliki riwayat kesehatan sehingga tidak ada pengaruh dalam kesehatan saaat ini.
4.) Riwayat Kesehatan Keluarga:
Keluarga klien tidak memiliki penyakit apapun sehingga penyakit klien bukan ditimbulkan dari penyakit keluarga.
5.) Riwayat Pengobatan:
Ada riwayat pengobatan dari yaitu pengobatan dari dukun sehingga klien sebelum dibawa ke tim medis dibawa ke dukun terlebih dahulu.
RIWAYAT KESEHATAN
(Teori Sunrise Model)
1.) Faktor Teknologi
Tn. Y memeriksakan kakinya dengan melakukan rontgen.
2.) Klien Faktor Agama dan Falsafah Hidup
Klien mengatakan beragam Islam, percaya kepada hal-hal ghaib. Menurut kepercayaan orang sekitar, klien terjatuh akibat didorong oleh penunggu pohon keramat, sehingga harus memeriksakan keadaan kakinya pada dukun dan dipijat dengan batang sereh yang dibakar dan dibacakan doa-doa agar kondisi kakinya membaik.
3.) Faktor Sosial dan Keterikatan Keluarga
Hubungan kekeluargaan masih sangat kuat, istri klien menginap di rumah sakit untuk membantu keperluan suaminya dan menemaninya.
4.) Faktor Nilai-nilai Budaya dan Gaya Hidup
Seseorang yang sedang sakit dilarang mengkonsumsi makanan seperti ikan, daging dan telur karena akan menyebabkan proses penyembuhan akan lama.
5.) Faktor Kebijakan dan Peraturan yang Berlaku
Seseorang yang mengalami jatuh, kecelakaan lalu lintas, terkilir, atau patah tulang diharuskan untuk pijat terlebih dahulu sebelum dibawa ke puskesmas ataupun rumah sakit. Karena, hal tersebut dipercaya efektif dalam proses penyembuhan.
6.) Faktor Ekonomi
Klien adalah pekerja pabrik, sedangkan istri adalah pegawai. Pembayaran selama di Rumah Sakit ditanggung bersama-sama. Kehadiran istri di rumah sakit sangat membantu pemulihan kondisi klien secara psikologis.
7.) Faktor Pendidikan
Pendidikan klien adalah SMA. Sehingga hal ini menyebabkan klien tidak paham dan terlihat kebingungan ketika diberikan penkes.
ANALISA DATA
Problem:
1.) Defisit Pengetahuan
DS: Tn. Y mengatakan bahwa dilarang untuk mengkonsumsi ikan, daging dan telur.
DO: Tn. Y terlihat kebingungan pada saat diberi Penkes (Pendidikan Kesehatan).
2.) Nyeri Akut
DS: Pasien mengatakan nyeri pada bagian tulang keringnya. Nyerinya hilang-timbul.
DO: Tn. Y tampak kesakitan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.) Defisit pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif dan kekliruan mengikuti anjuran ditandai dengan menunjukkan perilaku yang tidak sesuai anjuran dan menunjukkan persepsi yang keliru terhadap masalah. ( SDKI, 2016; halaman 246; D.0111)
2.) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (trauma) ditandai dengan keluhan nyeri dan tampak meringis. (SDKI, 2016; halaman 172; D.0077).
INTERVENSI KEPERAWATAN
1) D.0111
Defisit Pengetahuan (SDKI, 2016; halaman 246)
SLKI
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kepada Tn. Y diharapkan tingkat pengetahuan menjadi baik dengan kriteria hasil:
a.) Perilaku sesuai dengan pengetahuan dari skala1 ke 4
b. ) Persepsi yang keliru terhadap masalah menurun (skala 4)
2) D.0077
Nyeri Akut (SDKI, 2016; halaman 172)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam kepada Tn. Y diharapkan tingkat nyeri dan cedera menjadi baik dengan kriteria hasil:
a.) Keluhan nyeri dari skala 1 ke 4
b.) Meringis dari skala 1 ke 4
c.) Fraktur dari skala 1 ke 4 1)
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
1) D.0111
Observasi:
- Identifikasi kemampuan dan waktu yang tepat menerima informasi.
Terapeutik:
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan.
- Berikan kesempatan untuk bertanya.
Edukasi:
- Jelaskan pada pasien dan keluarga alergi makanan, makanan yang harus dihindari, kebutuhan jumlah kalori, jenis makanan yang dibutuhkan pasien.
- Ajarkan cara melaksanakan diet sesuai program (mis. Makanan tinggi protein, rendah garam, rendah kalori)
2) D.0077
Observasi:
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik :
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat.
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik Ners
EVALUASI
1) D.0111
S: Tn. Y mengatakan paham dengan apa yang disampaikan oleh perawat dan mengerti tentang pentingnya protein dalam ikan, daging dan telur untuk proses penyembuhan luka.
O: Tn. Y mulai mengkonsumsi makanan yang mengandung protein selain ikan, daging dan telur.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan.
Observasi:
- Identifikasi kemampuan dan waktu yang tepat menerima informasi.
Terapeutik:
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan.
- Berikan kesempatan untuk bertanya.
Edukasi:
- Jelaskan pada pasien dan keluarga alergi makanan, makanan yang harus dihindari, kebutuhan jumlah kalori, jenis makanan yang dibutuhkan pasien.
- Ajarkan cara melaksanakan diet sesuai program (mis. Makanan tinggi protein, rendah garam, rendah kalori).
2) D.0077
S: Tn. Y merasa nyeri yang dirasakan berkurang setelah minum obat analgetik yang dianjurkan dokter.
O: Wajah Tn. Y tidak terlihat meringis dan tidak terlihat lemah atau lesu.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
Observasi:
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik :
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat.
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
Komentar
Posting Komentar